(*) Datos Obligatorios

Ministerio de Salud del Perú S O L I C I T U D    D E    A C C E S O    A    L A
I N F O R M A C I � N    P � B L I C A

(Texto �nico Ordenado de la Ley N� 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informaci�n P�blica, aprobado por Decreto Supremo N� 043-2003-PCM)
Nº DE SOLICITUD
-
28/3/2024
FORMULARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
 

II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZ�N SOCIAL *
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. L.M. R.U.C. C.E. OTRO *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
DOMICILIO AV / CALLE / JR / PSL *
N� / DPTO. / INT. URBANIZACI�N *
DEPARTAMENTO *
PROVINCIA *
DISTRITO *
CORREO ELECTR�NICO
TEL�FONO

III. INFORMACI�N SOLICITADA
*

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACI�N MINSA OTROS

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACI�N
COPIA SIMPLE   DISKETTE   CD   CORREO ELECTR�NICO   OTRO *

OBSERVACIONES

FECHA DE LA SOLICITUD   (DD/MM/YY)