(*) Datos Obligatorios

Ministerio de Salud del Perú S O L I C I T U D    D E    A C C E S O    A    L A
I N F O R M A C I Ó N    P Ú B L I C A

(Texto Único Ordenado de la Ley Nº 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo Nº 043-2003-PCM)
Nº DE SOLICITUD
-
28/5/2018
FORMULARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
 

II. DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL *
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. L.M. R.U.C. C.E. OTRO *
DOCUMENTO DE IDENTIDAD *
DOMICILIO AV / CALLE / JR / PSL *
N° / DPTO. / INT. URBANIZACIÓN *
DEPARTAMENTO *
PROVINCIA *
DISTRITO *
CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO

III. INFORMACIÓN SOLICITADA
*

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN MINSA OTROS

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN
COPIA SIMPLE   DISKETTE   CD   CORREO ELECTRÓNICO   OTRO *

OBSERVACIONES

FECHA DE LA SOLICITUD   (DD/MM/YY)