SANOFI-AVENTIS DEL PERÚ S.A.
LIMA
Calle Los Sauces 374, Torre Roja Piso 3, San Isidro
Tel: 411-4710
Fax: 411-4712


CLEXANE
Solución inyectable

ENOXAPARINA


COMPOSICIÓN
Por jeringa de 20 mg:
Enoxaparina sódica 20 mg
Equivalente a 2000 U.I.
Agua para inyeccion c.s.p. 0,2 ml

Por jeringa de 40 mg:
Enoxaparina sódica 40 mg
Equivalente a 4000 U.I.
Agua para inyeccion c.s.p. 0,4 ml

Por jeringa de 60 mg:
Enoxaparina sódica 60 mg
Equivalente a 6000 U.I.
Agua para inyeccion c.s.p. 0,6 ml

Por jeringa de 80 mg:
Enoxaparina sódica 80 mg
Equivalente a 8000 U.I.
Agua para inyeccion c.s.p. 0,8 ml

Por jeringa de 100 mg:
Enoxaparina sódica 100 mg
Agua para inyeccion c.s.p. 1,0 ml
Equivalente a 10000 U.I.

La concentración estándar de CLEXANE® es de 100 mg/ml.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Propiedades farmacodinámicas: La enoxapa­rina sódica es una heparina de bajo peso molecular, con peso molecular medio de aproximadamente 4500 Daltons. En el sistema purificado in vitro la enoxaparina sódica tiene una alta actividad anti-Xa (aproximadamente 100 U.I./mg) y baja actividad anti-IIa o antitrombina (aproximadamente 28 U.I./mg).

Propiedades farmacocinéticas:
• Biodisponibilidad: Después de la inyección subcutánea de 20 a 80 mg y 1 o 2 mg/kg, la enoxaparina sódica es absorbida rápida y completamente. La absorción es directamente proporcional a la dosis administrada. La biodis­po­nibilidad absoluta de la enoxaparina sódica después de la inyección subcutánea, con base en la actividad anti-Xa, es cercana al 100%.
• Absorción: La actividad máxima media plas­mática anti-Xa se observa entre 3 y 5 horas después de la inyección subcutánea, y alcanza aproximadamente 0,2, 0,4, 1,0 y 1,3 U.I./ml anti-Xa después de la administración subcutánea de dosis de 20, 40 mg, 1 mg/kg y 1,5 mg/kg, respectivamente.
• Distribución: El volumen aparente de distribución de la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica es cerca de 5 litros y se aproxima al volumen sanguíneo.
• Biotransformación: La enoxaparina sódica se metaboliza principalmente en el hígado, mediante desulfatación y/o despolime­rización.
• Eliminación: La vida media de eliminación de la actividad anti-Xa es de aproximadamente
4 horas. La actividad anti-Xa puede medirse en el plasma hasta 24 horas después de la inyección subcutánea de 40 mg de enoxaparina sódica.

INDICACIONES
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica de origen venoso, en particular cuando puede estar asociada con cirugía general y ortopédica.
• Profilaxis del tromboembolismo en pacientes médicos confinados a cama debido a una enfermedad aguda.
• Tratamiento de trombosis venosa profunda, con embolismo pulmonar o sin él.
• Tratamiento de la angina inestable y del infarto al miocardio sin onda Q.
• Prevención de la formación de trombos en la cir­cu­lación extracorpórea durante la hemo­diálisis.

USOS

INSTRUCTIVO DE USO
1. Jeringas prellenadas.




2. Verificar que la dosis corresponda a la prescrita por su médico.
Para remover la tapa protectora, hale a lo largo de la jeringa mientras rota ligeramente la tapa.



3. No debe eliminarse la burbuja de la jeringa prellenada, ya viene lista para usar. Esto con el fin de evitar la pérdida del medicamento.



4. La inyección debe ser aplicada por vía subcutánea profunda. Los lugares óptimos para la inyección son las capas grasas subcutáneas de la región anterolateral y posterolateral del abdomen. Aplique la inyección alternando de lado derecho al izquierdo.




5. Desinfecte la zona de aplicación con alcohol.
Pellizque la piel usando el pulgar y el índice para crear un pliegue en la piel.



6. Introduzca la aguja verticalmente en toda su longitud a través del pliegue de la piel.



7. Mantenga el pliegue de la piel durante toda la aplicación e inyecte lentamente. No frotar la piel tras la inyección.



8. Retirar la jeringa, colocar de nuevo la tapa protectora y desechar la jeringa.
• No hacer presión ni realizar masajes en la zona de la inyección.
• En caso de dudas, consulte con su médico.
Importado y distribuido por:


CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a la enoxaparina sódica o a sus constituyentes, a la heparina estándar u otras heparinas de bajo peso molecular; desórdenes hemorrágicos mayores y condiciones con alto riesgo de hemorragia no controlada, incluyendo accidente cerebrovascular hemo­rrágico reciente.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES
PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS
No administre el fármaco por vía intramuscular.
El uso intravascular está indicado solamente en hemodiálisis.
Producto de uso delicado que sólo debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica.

General: Las heparinas de bajo peso molecular no deben ser intercambiadas unidad por unidad, ya que ellas difieren en su proceso de fabricación, pero molecular, actividad anti-Xa específica, unidades y dosificación. Esto provoca diferencias en farmacocinética y actividades biológicas asociadas (p. ej., actividad antitrombina e interacciones plaquetarias). Por tanto, es preciso prestar atención especial y seguir las instrucciones de uso específico de cada heparina de bajo peso molecular.

Hemorragias: Al igual que con otros anticoa­gulantes, el sangrado puede ocurrir en cualquier sitio. Si el sangrado ocurre, el origen de la hemorragia deberá ser investigado e instituido el tratamiento apropiado. Debe usarse con precaución en condiciones que aumenten el potencial de sangrado, como hemostasis alterada, antecedentes de úlcera péptica, accidente cerebrovascular isquémico reciente, hipertensión arterial severa no controlada, retinopatía diabética, neurocirugía o cirugía oftalmológica reciente, uso concomitante con medicamentos que alteren la hemostasis (ver Interac­ciones), antecedente de trombocitopenia inducida por heparina con trombosis o sin ella, en procedimientos de revascularización coronaria por vía percutánea.

Hemorragias en ancianos: Los ancianos (especialmente en el rango de los ochenta años y mayores) pueden estar expuestos a mayor riesgo de complicaciones por sangrado, con rangos de dosis terapéuticas. Realizar un cuidadoso control clínico.

Pacientes y mujeres embarazadas con pró­tesis valvulares cardíacas mecánicas: El uso de enoxaparina para tromboprofilaxis en pacientes y mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas no ha sido estudiado adecuadamente. En un estudio clínico de mujeres emba­razadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas a quienes se administró enoxaparina (1 mg/kg dos veces al día) para reducir el riesgo de trombo­embolismo, 2 de 8 mujeres desarrollaron coágulos que produjeron un bloqueo de válvula y condujeron a la muerte materna y fetal. Se han reportado casos aislados de trombosis valvular en pacientes embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas mientras recibían enoxaparina para trombo­profilaxis. Las mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas mecánicas pueden estar en mayor riesgo de tromboembolismo. Se han reportado casos aislados de trombosis en prótesis val­vu­lares cardíacas en pacientes con prótesis val­vulares cardíacas mecánicas que han recibido enoxaparina para tromboprofilaxis. Factores desconcertantes, incluyendo enfermedad subyacente y datos clínicos insuficientes, han limitado la evaluación de estos casos. El uso de enoxaparina sódica en pacientes y mujeres embarazadas con prótesis valvulares cardíacas, dependerá del balance riesgo-beneficio.

Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal, hay un incremento en la exposi­ción de enoxaparina sódica, con incremento en el riesgo de sangrado. En caso de deterioro renal severo (depuración de creatinina <30 mL/min) es recomendable ajustar la dosis en los rangos de dosificación terapéutica y profiláctica (ver Dosis y vía de administración: Insuficiencia renal). Aunque no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (depuración de creatinina 50-80 mL/min) y moderada (depuración de creatinina 30-50 mL/min) se aconseja una cuidadosa monitorización clínica.

Peso corporal: En mujeres de bajo peso (<45 kg) y hombres de bajo peso (<57 kg) se ha observado incremento en la exposición a enoxaparina sódica con dosis profilácticas (no previamente ajustadas por peso) que puede conllevar a un mayor riesgo de sangrado. Por esta razón se recomienda una estricta monitorización clínica en pacientes de bajo peso corporal.

Trombocitopenia inducida por heparina:
• Monitorización de plaquetas: El riesgo de trombo­citopenia inducida por heparina y mediada por anticuerpos también existe con las heparinas de bajo peso molecular. Por lo tanto, enoxaparina sódica debe ser usada con extrema precuación en pacientes con historia de trombocitopenia inducida por heparinas. Se recomienda efectuar el conteo de plaquetas antes de empezar la terapia con enoxaparina sódica, y luego regularmente mientras dure el tratamiento. En la práctica, si se confirma una disminución significativa en el conteo de plaquetas (de 30 a 50% del valor inicial), debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con enoxaparina sódica, y cambiar la terapia al paciente.

Pruebas de laboratorio: A dosis mayores puede presentarse un incremento en el aPTT (tiempo parcial de tromboplastina activada) y del ACT (tiempo activado de coagulación). Los incrementos en el aPTT y el ACT no están correlacionados en forma lineal con un incremento en la actividad antitrombótica de la enoxaparina sódica y por lo tanto no son métodos adecuados ni confiables para monitorizar la actividad de la enoxaparina sódica.

Anestesia espinal y/o epidural: Al igual que con otros anticoagulantes, se han reportado casos de hematoma espinal con el uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia espinal/epidural. Lo anterior puede resultar en parálisis a largo plazo o permanente. Estos eventos son raros con dosis de enoxaparina sódica de 40 mg una vez al día, o menores. El riesgo es mayor con dosis mayores de enoxaparina sódica, con el uso de catéteres permanentes posoperatorios o con el uso concomitante de medicamentos que afectan la hemostasis, tales como los AINEs (ver Interacciones). El riesgo parece incrementarse también por la punción espinal repetida o traumática. Para reducir el riesgo potencial de sangrado asociado con el uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia/analgesia epidural o espinal, debe ser considerado el perfil farmacocinético de la enoxaparina sódica. La colocación y remoción del catéter debe ser realizada preferentemente cuando el efecto anticoa­gulante de la enoxaparina es bajo; debe ser demorada por 10 a 12 horas después de la administración de dosis profilácticas de enoxaparina sódica para trombosis venosa profunda, mientras que los pacientes que reciben altas dosis de enoxaparina sódica (1 mg/kg dos veces al día o 1,5 mg/kg una vez al día), requerirán mayor tiempo antes de la
siguiente administración (24 horas). La dosis subsi­guiente de enoxaparina sódica debe ser admi­nistrada no antes de 2 horas después de la remoción del catéter. Si el médico decide administrar anti­coagulantes en el contexto de una anestesia pe­ridural/espinal, se requiere extrema vigilancia y monitorización frecuente del estado neurológico del paciente para detectar cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar en línea media, déficit sensorial y motor (debilidad o disminución de la percepción cutánea de los miembros inferiores) y la disfunción intestinal o vesical.

Procedimiento de revascularización coro­naria percutánea: Con el fin de minimizar el riesgo de sangrado luego de instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, la funda para el acceso vascular debe permanecer en el sitio por 6 a 8 horas luego de una dosis subcutánea de enoxaparina sódica. La siguiente dosis programada debe ser administrada no antes de 6 a 8 horas después de la remoción de la funda. El sitio del procedimiento debe ser observado en búsqueda de signos de sangrado o de formación de hematoma.

Embarazo y lactancia: Como no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas y debido a que los estudios en animales no son siempre predictivos de la respuesta humana, este medicamento no debe ser administrado durante el embarazo ni la lactancia a menos que el médico lo indique. Como precaución, debe recomen­dárseles a las madres evitar la lactancia mientras estén recibiendo enoxaparina sódica (ver Precau­ciones y advertencias: Pacientes y mujeres embarazadas con prótesis valvu­lares cardíacas mecánicas).

Otros: El riesgo-beneficio debe ser considerado cuando existan los siguientes problemas: Parto reciente, pericarditis o derrame pericárdico, deterioro de la función hepática. (USP DI).

EFECTOS ADVERSOS
REACCIONES ADVERSAS
Hemorragia: Al igual que con otros agentes anticoagulantes, durante la terapia con enoxapa­rina sódica puede ocurrir sangrado en presencia de factores de riesgo asociados tales como: lesiones susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o uso de medicaciones que afecten la hemostasis. Se han reportado casos de hemorragia mayor, incluyendo sangrado retroperitoneal e intracraneal. Algunos de estos casos han sido letales. Se han presentado reportes de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sódica y anestesia espinal/epidural o punción lumbar. Estos eventos han provocado diversos grados de lesión neurológica, incluyendo parálisis a largo plazo o permanente (ver Precauciones y advertencias).

Trombocitopenia: Se ha reportado trombo­citopenia leve, transitoria y asintomática durante los primeros días de terapia. Raros casos de trombocitopenia inmunoalérgica con trombosis han sido reportados. En algunos casos, la trombosis se complicó con infarto del órgano o isquemia de los miembros inferiores (ver Precauciones y advertencias).

Reacciones locales: Dolor, hematoma e irritación local leve después de la inyección subcutánea de enoxaparina sódica. Raras veces se han observado en el sitio de la inyección nódulos inflamatorios duros, que no son encapsulamientos quísticos de enoxaparina sódica. Ellos se resuelven después de pocos días y no deben causar la suspensión del tratamiento. Con heparinas y heparinas de bajo peso molecular se han reportado casos excepcionales de necrosis cutánea en el sitio de inyección. Estos fenómenos generalmente son precedidos por placas púrpura o eritematosas infiltradas y dolorosas. El tratamiento con enoxaparina sódica debe suspen­derse.

Otras: Aunque raras, se pueden presentar reacciones alérgicas cutáneas (erupciones bullosas) o sistémicas, incluyendo reacciones anafilactoides. En algunos casos, puede ser necesaria la suspensión del tratamiento. Se han reportado casos muy raros de vasculitis cutánea por hipersensibilidad. Se han reportado incrementos asintomáticos y reversibles en el conteo de plaquetas y en los niveles de enzimas hepáticas.

Reacciones que requieren atención médica:
• Incidencias menos frecuentes: Complicaciones hemorrágicas (incluyendo sangre en orina, deposiciones sanguinolentas o melena); hemorragia gingival; hemoptisis; equimosis; hematoma, anemia hipocrómica; hemorragia nasal; sangrado persistente o drenaje de membranas mucosas en heridas quirúrgicas; sensación de falta de aire; confusión; fiebre; edema periférico, trombocitopenia (que puede causar gangrena) infarto de órganos, embolismo pulmonar y accidentes cerebrovasculares.
• Incidencias raras: Angioedema: toxicidad car­dio­vascular; hematoma espiral o epidural; rash o urticaria (información USP DI).

Reacciones que requieren atención médica sólo si continúan o son muy molestas:
• Incidencias menos frecuentes o raras: Incremento del sangrado menstrual, irritación, dolor o enrojecimiento en el sitio de la inyección, náuseas, vómitos (información USP DI).

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
INTERACCIONES: Antes de la terapia con enoxaparina sódica se recomienda suspender la administración de agentes que afecten la hemostasis, a menos que estén estrictamente indicados.
Tales agentes incluyen medicaciones inhibidoras de la agregación plaquetaria, como: Salicilatos sistémicos, ácido acetilsalicílico y fármacos anti­inflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo ketorolaco, dextran 40, ticlopidina y clopidogrel, glucocorticoides sistémicos, plicamicina o ácido valproico, trombolíticos y anti­coagulantes, otros agentes antiplaquetarios incluyendo los antagonistas de las glicoproteínas IIb/IIIa. Si la combinación está indicada, la enoxaparina sódica debe usarse con una cuidadosa monitorización clínica y de laboratorio, cuando sea apropiado.

SOBREDOSIFICACIÓN
TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS
Síntomas y severidad: La sobredosificación accidental con enoxaparina sódica después de la administración intravenosa, extracorpórea o subcutánea puede acarrear complicaciones hemorrágicas. Después de la administración oral, aun de grandes dosis, es improbable que la enoxaparina sódica sea absorbida.

Antídoto y tratamiento: Los efectos anticoa­gulantes pueden neutralizarse considerablemente mediante la inyección intravenosa lenta de prota­mina. La dosis de protamina depende de la dosis de enoxaparina sódica inyectada: 1 mg de protamina neutraliza el efecto anticoagulante de 1 mg de enoxaparina, si la enoxaparina sódica fue admi­nistrada en las 8 horas previas. Una infusión
de 0,5 mg de protamina por cada miligramo de enoxaparina sódica puede administrarse si la enoxa­parina sódica fue aplicada 8 horas antes de la administración de la protamina, o si se ha determinado que se requiere una segunda dosis de protamina. Después de 12 horas de la inyección con enoxaparina sódica, puede no ser necesaria la administración de protamina.
Sin embargo, incluso con dosis altas de protamina nunca se neutraliza totalmente la actividad anti-Xa de la enoxaparina sódica (el máximo es de aproximadamente 60%).

DOSIFICACIÓN Y POSOLOGIA
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
• Profilaxis de la enfermedad tromboembólica de origen venoso, en particular cuando puede estar asociada con cirugía general y ortopédica: En pacientes con un riesgo moderado de trombo­embolismo (p. ej., sometidos a cirugía abdominal), la dosis recomendada de enoxaparina sódica es de 20 mg o de 40 mg una vez al día mediante inyección subcutánea. En cirugía general, la primera inyección debe ser administrada 2 horas antes del procedimiento quirúrgico.
En cirugía ortopédica. Inicial: En pacientes con un alto riesgo de tromboembolismo (p. ej., sometidos a cirugía ortopédica), la dosis recomendada de enoxaparina sódica admi­nistrada mediante inyección subcutánea es de 40 mg una vez al día, iniciada 12 horas antes de la cirugía o 30 mg dos veces al día, iniciada
12 a 24 horas después de la cirugía. El tratamiento con enoxaparina sódica usualmente es prescrito para un período de 7 a 10 días. En algunos pacientes puede ser apropiada una duración mayor del tratamiento y la aplicación de enoxaparina sódica debe continuarse por tanto tiempo como lo indique el riesgo de trom­boem­bolismo venoso y hasta que el paciente sea ambulatorio. La terapia continua con 40 mg una vez al día durante 3 semanas posteriores a la terapia inicial, ha comprobado ser benéfica en la cirugía ortopédica.
• Para recomendaciones especiales relativas a los intervalos de dosificación para los procedimientos de anestesia espinal y/o epidural y revascularización coronaria percutánea, ver Precauciones y advertencias.
• Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos: La dosis recomendada es de
40 mg una vez al día, vía subcutánea. El tratamiento con la enoxaparina sódica se prescribe por un mínimo de 6 días y se continúa hasta que se retorne a la situación ambulatoria plena, durante un máximo de 14 días.
• Tratamiento de trombosis venosa profunda con embolismo pulmonar o sin él: La enoxaparina sódica puede ser administrada por vía subcu­tánea, ya sea como una inyección única de
1,5 mg/kg o como inyecciones dos veces al día
de 1 mg/kg. En los pacientes con desórdenes trombo­embólicos complicados, se recomienda una dosis de 1 mg/kg administrada dos veces al día.
El tratamiento con la enoxaparina sódica es usualmente prescrito para un período promedio de 10 días. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse cuando sea apropiado, y el tratamiento con la enoxaparina sódica debe conti­nuar­se hasta que sea alcanzado un efecto anticoagulante terapéutico (Razón Internacional de Normalización [INR] de 2 a 3).
• Tratamiento de angina inestable y del infarto al miocardio sin onda Q: 1 mg/kg cada 12 horas. El tratamiento con enoxaparina de sodio en estos pacientes debe ser prescrito por un mínimo de 2 días y se debe continuar hasta la estabilidad clínica del paciente. La duración usual del tratamiento es de 2 a 8 días.
• Prevención de la formación de trombos en la circulación extracorpórea durante la hemo­diálisis: La dosis recomendada es de 1 mg/kg de enoxaparina sódica.
Para los pacientes con alto riesgo de hemorragia, la dosis debe reducirse a 0,5 mg/kg para doble acceso vascular, o a 0,75 mg/kg para ac­ceso vascular único. Durante la hemodiálisis, la enoxaparina sódica debe introducirse en la línea arterial del circuito al principio de la sesión de diálisis. El efecto de esta dosis es usualmente suficiente para una sesión de 4 horas; sin embargo, si se encuentran anillos de fibrina, por ejemplo después de una sesión más larga de lo normal, debe administrarse una dosis adicional de 0,5 a 1 mg/kg.
• Insuficiencia renal: Se recomienda ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina =30 mL/min), en caso de dosis terapéutica se disminuye de 1 mg/kg c/12 horas a
1 mg/kg una vez al día o 1,5 mg/kg una vez al día a 1 mg/kg una vez al día y para la dosis profiláctica se reduce de 40 mg/día a 20 mg/día, ya que la exposición de enoxaparina sódica ésta incrementada signifi­cativamente en este grupo de pacientes.
• Niños: No se han establecido la seguridad y la eficacia de la enoxaparina sódica en niños.

ALMACENAMIENTO
Consérvese a temperatura inferior a 25 °C.

Importado y distribuido por:
SANOFI-AVENTIS DEL PERÚ S.A.
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